Helmut Pflugradt

Herr Präsident, meine Damen und Herren! Es ist Aufgabe des Vorsitzenden des Untersuchungsausschusses, dem Plenum Bericht zu erstatten über das, was der Untersuchungsausschuss zu berichten hat. Ich komme dem gern nach. Ich darf Sie auf unsere Drucksache 16/ 1381 verweisen; ein umfangreicher schriftlicher Bericht, den ich hier gerade noch einmal hochhalte, den der Untersuchungsausschuss „Kindeswohl“ am 18. April 2007 einstimmig beschlossen hat.

Die Bürgerschaft hat den Untersuchungsausschuss in ihrer Sondersitzung am 2. November 2006 eingesetzt. Der Auftrag erstreckte sich im Wesentlichen darauf zu untersuchen, wie es zu der mutmaßlichen groben Vernachlässigung der Amtsvormundschaft

und Kindeswohlsicherung im Fall von Kevin kommen konnte und ob beziehungsweise inwieweit dies strukturelle Ursachen hatte.

Der Untersuchungsausschuss trat schon einen Tag später zu seiner konstituierenden Sitzung zusammen. Seitdem hat er eine Vielzahl von Akten durchgearbeitet, insgesamt waren es 267. Außerdem hat er in 21 öffentlichen Beweisaufnahmen insgesamt 73 Zeugen angehört und eine öffentliche Anhörung mit sachverständigen Gästen durchgeführt. Mit fünf Monaten war die Zeit für den Untersuchungsausschuss sehr knapp bemessen, nie hat ein Untersuchungsausschuss in so kurzer Zeit so viele Zeugen angehört und anschließenden einen Bericht vorgelegt.

An dieser Stelle möchte ich mich ausdrücklich bei allen Ausschussmitgliedern und stellvertretenden Ausschussmitgliedern sehr herzlich für die vertrauensvolle und konstruktive Zusammenarbeit bedanken.

Mein besonderer Dank gilt Hermann Kleen, dem Obmann der SPD-Fraktion, und Klaus Möhle, dem Obmann der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen, der zugleich auch das Amt des stellvertretenden Vorsitzenden innehatte. Herzlichen Dank für eure Zusammenarbeit!

Mein Dank geht genauso an die Fraktionsassistenten, aber ich möchte mich auch besonders bei den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Bremischen Bürgerschaft sehr herzlich für die Zuarbeit bedanken. Ich möchte mich besonders bei der Ausschussassistenz bedanken, die da oben sitzt, Frau Schneider, Frau Backer, Frau Danèl, Frau Köhler und Herr Jacobi, herzlichen Dank!

Meine Damen und Herren, in den letzten Monaten ist viel über das sehr kurze Leben des kleinen Kevin berichtet worden. Seinen Leidensweg möchte ich noch einmal anhand einiger Schlaglichter kurz nachzeichnen.

Kevin wurde am 23. Januar 2004 geboren. Seine Mutter und ihr Lebensgefährte waren drogenabhängig. Schon bei seiner Geburt litt Kevin unter einer ausgeprägten Entzugssymptomatik.

Erstmals wurde die Polizei im August 2004 auf die Familie aufmerksam. Zeugen hatten beobachtet, wie die Mutter Kevins, die offenbar Drogen genommen hatte, am Abend gegen 22.00 Uhr mit Kevin spazieren ging. Sie soll ihn aus dem Kinderwagen genommen, in die Luft geschleudert und wieder aufgefangen haben. Zudem berichteten die Zeugen, dass sie den Kleinen mit der Hand aufs Auge geschlagen hätte.

Nur zwei Monate später wurde Kevin in die Professor-Hess-Kinderklinik eingeliefert. Es wurden mehrere Rippenbrüche sowie Unterschenkel-, Unterarmund Schädelfrakturen diagnostiziert. Einige Frakturen waren schon älteren Datums. Mit dem Verdacht der Kindesmisshandlung konfrontiert, hatten die Eltern keine plausible Erklärung für diese Verletzungen.

Ende November 2004 wurde Kevin erstmals für einige Tage im Hermann-Hildebrand-Haus untergebracht. Anlass war, dass die Polizei seine volltrunkene Mutter im Treppenhaus ihres Wohnhauses aufgegriffen hatte. Beim Eintreffen der Polizei lag Kevin neben ihr im Flur auf dem Boden.

Anfang Juli 2005 wurde dem Jugendamt mitgeteilt, die Eltern seien beobachtet worden, als sie Kevin mit einem Löffel füttern wollten. Das sei ihnen aber nicht gelungen. Beide hätten offensichtlich so stark Drogen konsumiert, dass der Löffel immer an Kevins Mund vorbeigegangen sei.

Bei zwei Polizeieinsätzen einige Tage später fanden die Beamten die Wohnung von Kevins Eltern sowie deren Lebensverhältnisse in einem desolaten Zustand vor. Die Eltern waren beide alkoholisiert. Der Vater war zeitweilig sowohl gegenüber seiner Partnerin als auch gegenüber der Polizei aggressiv.

Am 12. November 2005 verstarb Kevins Mutter. Der von ihrem Lebensgefährten alarmierte Rettungsdienst konnte zunächst nicht tätig werden. Der Lebensgefährte bedrohte die Rettungskräfte und trat diesen aggressiv gegenüber. Er wurde zunächst in die Psychiatrie eingewiesen. Kevin wurde in Obhut genommen und wieder ins Hermann-Hildebrand-Haus gebracht. Das Jugendamt wurde zum Amtsvormund bestellt. Einige Tage später wurde Kevin bereits wieder an seinen Ziehvater herausgegeben. Dieser hatte nämlich angekündigt, er beabsichtige, zusammen mit Kevin zu seiner Mutter zu ziehen. Dazu kam es aber nicht.

Ab 23. Februar 2006 sollte Kevin ganztägig zu einer Tagesmutter gebracht werden. Als Kevin am 17. März 2006 erst zum vierten Mal bei ihr war, stellte sie fest, dass er verletzt war. Ein Bein war offensichtlich gebrochen. Kevin hatte am ganzen Körper blaue Flecken. Sein Geschlechtsteil war geschwollen.

Zuletzt gesehen haben die Mitarbeiter des Amtes für Soziale Dienste Kevin am 20. April 2006. Nach dem rechtsmedizinischen Gutachten ist er vermutlich kurze Zeit später gestorben. Seine Leiche wurde erst am 10. Oktober 2006 im Kühlschrank gefunden. Das Jugendamt hatte eine Gerichtsvollzieherin beauftragt, Kevin aus der Wohnung seines Ziehvaters zu holen. Einige Wochen zuvor hatte sich nämlich herausgestellt, dass der Ziehvater das Amt schon über längere Zeit belogen hatte. Deshalb hatte man sich dort endlich entschlossen, Kevin nun anderweitig unterzubringen.

Meine Damen und Herren, ich komme jetzt zu den Feststellungen, die der Ausschuss getroffen hat. Vorweg zusammengefasst so viel: Der Tod von Kevin ist in hohem Maße auf individuelles Fehlverhalten der beteiligten Personen zurückzuführen. Vermutlich könnte Kevin noch leben, wenn die verantwortlichen Personen rechtzeitig gehandelt hätten. Darüber hinaus hat der Untersuchungsausschuss aber auch erhebliche strukturelle Defizite festgestellt, die zu einem Versagen der Jugendhilfe im Fall Kevin beigetragen haben.

Ich beginne mit der Verantwortlichkeit einzelner Beteiligter:

Der Casemanager, also der für den Fall verantwortliche Sozialarbeiter im Amt für Soziale Dienste, war über die Lebensumstände von Kevin, die ich gerade nur kurz angerissen habe, vollständig informiert. Gleichwohl hat er nie in Erwägung gezogen, Kevin aus der Familie zu nehmen und anderweitig unterzubringen. Der Ausschuss hat keinen Hinweis darauf gefunden, dass der sicherlich im Amt für Soziale Dienste bestehende Spardruck die Ursache dafür war, dass Kevin nicht aus der Familie genommen wurde.

Der Casemanager hat sich vielmehr schlicht unprofessionell und fehlerhaft verhalten. Auffällig war, dass er den Fall in keiner Weise strukturiert und planvoll angegangen ist. Er hat die für Kevin bestehenden Risiken offenbar völlig falsch eingeschätzt. Auf Hinweise für eine Gefährdung des Kindeswohls reagierte der Casemanager lediglich mit vorsichtigen Hilfsangeboten an die Eltern oder leitete die entsprechenden Meldungen an den methadonvergebenden Arzt weiter. Wurden Hilfsangebote abgelehnt, hat er oft und lange Zeit nichts weiter veranlasst. So bestimmten die Eltern über einen langen Zeitraum allein darüber, ob und in welchem Umfang Hilfen zugelassen wurden. Dies änderte sich selbst dann nicht, als die Professor-Hess-Kinderklinik schon im Oktober 2004 und damit neun Monate nach Kevins Geburt dem Casemanager mitteilte, Kevin sei misshandelt worden.

Als weitere Auffälligkeiten im Arbeitsverhalten des Casemanagers sind die Verlagerung der Verantwortung auf andere sowie die nicht vorhandene Kontrolle zu nennen. Gerade Letzteres dürfte in erheblichem Maße dazu beigetragen haben, dass die Lügengeschichten des Ziehvaters erst so spät offenbar wurden.

Den unmittelbaren Vorgesetzten des Casemanagers ist vorzuhalten, dass sie Kevins Akte nicht selbst gelesen haben. Sie waren vom Amtsleiter gebeten worden, sich um die Angelegenheit zu kümmern. Gleichwohl haben sie sich auf die schönfärberischen und teilweise falschen Informationen des Casemanagers verlassen. Auch die Dienstaufsicht über seine Arbeit wurde nicht ordnungsgemäß wahrgenommen. Insoweit hat der Untersuchungsausschuss den Eindruck gewonnen, dass der Casemanager mit seiner

Arbeit weitgehend alleingelassen worden ist. Auch der zur fachlichen Unterstützung herangezogene Leiter des Referats Erzieherische Hilfen hat trotz anderer Einschätzung des Falls nicht interveniert.

In Bezug auf den Amtsleiter konnte der Ausschuss nur eine geringe Verantwortlichkeit im konkreten Fall Kevin feststellen. Er hat sich auf seine Mitarbeiter verlassen, ohne diese hinreichend bei der Ausübung ihrer Tätigkeit zu kontrollieren. Aufgrund der ihm vorliegenden Kurzberichte hätte er weiter nachfragen müssen.

Aufgabe eines Amtsvormunds ist es, für die Person und das Vermögen seiner Mündel zu sorgen. Nach Auffassung des Untersuchungsausschusses hat der Amtsvormund in Bezug auf Kevin die ihm obliegende Personensorge vernachlässigt. Um seinen Auftrag zu erfüllen, hat er sich auf die Informationen, die ihm der Casemanager gegeben hat, verlassen. Dies war nicht ausreichend. Der Amtsvormund wusste nämlich, dass der Ziehvater drogenabhängig und substituiert war und außerdem nach dem Tod der Mutter von Kevin in eine psychiatrische Klinik eingewiesen worden war. All dies hätte Anlass genug sein müssen nachzuhaken, bevor er zustimmte, dass Kevin wieder an den Ziehvater herausgegeben wurde.

Zwar hat sich der Vormund sicherlich auch mit der Frage beschäftigt, ob Kevin weiter bei seinem Ziehvater bleiben könnte. Dabei hat er sich aber sehr stark in die Lage des Ziehvaters hineinversetzt. Die Bedürfnisse seines Mündels, die Bedürfnisse von Kevin, hat er dabei wohl aus den Augen verloren. Insgesamt hat er wie auch der Casemanager die Gefährdung des Kindeswohls nie zutreffend eingeschätzt.

Auch der substituierende Arzt trägt eine große Mitverantwortung am Tod von Kevin. Er war der Vertraute der Eltern und stand durchgängig zu diesen in Kontakt. Für ihn stand aber offensichtlich immer die Sorge um die Eltern im Vordergrund. Bei seinen Entscheidungen hat das Wohl von Kevin keine oder nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt. Obwohl ihm der Beigebrauch nicht verborgen geblieben sein dürfte, hat er sich immer wieder dafür eingesetzt, dass Kevin bei den Eltern beziehungsweise später bei dem Ziehvater bleiben konnte. Er hat es an der notwendigen professionellen Distanz zwischen sich und seinen Patienten fehlen lassen. Gerade er wäre wegen des Vertrauensverhältnisses, das er zu den Kindeseltern aufgebaut hatte, vielleicht in der Lage gewesen, die ablehnende Einstellung der Eltern gegenüber Kontrollen aufzubrechen und selbst Kontrollen vorzunehmen oder zumindest zu initiieren.

Meine Damen und Herren, es bleibt festzuhalten, dass auch eine Vielzahl anderer – Ärzte und Sozialarbeiter – mit dem Fall Kevin befasst waren. Beispielhaft möchte ich hier erinnern an die Mitarbeiter des Drogenhilfesystems, den Familienkrisendienst, die Vermittlungsstelle für die Tagespflege, die ProfessorHess-Kinderklinik und das Hermann-Hildebrand

Haus. Das Kindeswohl haben sie alle nicht in ausreichendem Maße geschützt. Zu viele Beteiligte haben sich darauf verlassen, dass der formal zuständige Casemanager etwas unternehmen würde. Hier wäre zu wünschen gewesen, dass sie gegenüber dem Casemanager beharrlicher und kritischer gewesen wären.

Meine Damen und Herren, Kevin hatte ein kurzes, qualvolles Leben, 25 Verletzungen an 19 verschiedenen Körperstellen. Trotzdem könnte Kevin noch leben, wenn nur einer von den vielen Beteiligten den Mut gehabt hätte, einmal etwas zu unternehmen.

Der Ausschuss hat viele Akten aus dem Ambulanten Sozialdienst „Junge Menschen“ des Amts für Soziale Dienste untersucht. Die Bearbeitung ist uneinheitlich. Der für Kevin zuständige Casemanager hat sich auch in anderen Fällen fehlerhaft verhalten. Leider musste der Ausschuss auch feststellen, dass andere Casemanager, gerade auch in Fällen mit Beteiligung drogenabhängiger Eltern, nicht immer ein stringentes Verhalten gezeigt haben. Allerdings zeigte sich anhand der untersuchten Einzelfallakten auch, dass viele Casemanager wirklich sehr engagiert sind und nachhaltig die Interessen der Kinder vertreten.

Meine Damen und Herren, ich komme nun zu dem viel schwierigeren Teil der Arbeit des Untersuchungsausschusses, nämlich zu der Frage: Wie waren die Rahmenbedingungen? Der Untersuchungsausschuss hat festgestellt, dass das Klima im Amt für Soziale Dienste durch die unzureichenden Haushaltsansätze und Sparerwartungen geprägt war. Weiter hat der Ausschuss diverse strukturelle Mängel im Amt für Soziale Dienste festgestellt. Auch sie dürften zum Versagen der Jugendhilfe im Fall Kevin beigetragen haben.

Sowohl im Bereich des Ambulanten Sozialdienstes „Junge Menschen“ als auch im Bereich der Amtsvormundschaft ist die personelle Ausstattung unzureichend. Gearbeitet wird mit veralteter Hard- und Software. Eine elektronische Fallakte, die die Arbeit der Casemanager wesentlich erleichtern würde und in anderen Städten bereits seit Jahren eingesetzt wird, gibt es in Bremen noch nicht.

Die Amtsvormundschaft war lange Zeit personell deutlich unterbesetzt. Die Vormünder waren durchschnittlich für etwa 200 bis 250 Mündel zuständig. Der Bundesdurchschnitt liegt erheblich niedriger. Zeit für persönliche Kontakte zum Mündel und für die Wahrnehmung der Personensorge war daher kaum vorhanden. Bereits bei Gründung des Fachdienstes „Amtsvormundschaft/Amtspflegschaft“ war auch den Führungskräften klar, dass die personellen Voraussetzungen dafür nicht vorlagen. Auf entsprechende Hinweise und Überlastanzeigen reagierte lange Zeit weder die Amtsleitung des Amtes für Soziale Dienste noch die Ressortleitung.

Erst Mitte 2006 – und damit drei Jahre nach Gründung des Fachdienstes – wurden Mittel zur Anwer

bung von Einzelvormündern, die die Amtsvormünder entlasten sollen, bereitgestellt. Anfang 2007 wurden zwei neue Stellen bewilligt. Somit wurden über lange Zeit nicht nur die objektiv überlasteten Amtsvormünder ihrem Schicksal überlassen, sondern – viel schlimmer – damit auch die von ihnen betreuten Mündel, also Kinder, für die die Amtsvormundschaft im rechtlichen Sinne ein Elternersatz sein soll.

In vielen Sozialzentren wird der Handlungsansatz des Casemanagements nicht oder jedenfalls nur halbherzig umgesetzt. Viele der Sozialarbeiter stehen ihm kritisch bis ablehnend gegenüber. Eine dreitägige Fortbildungsveranstaltung sollte ausreichen, um aus Sozialarbeitern, die den Schwerpunkt ihrer Arbeit bisher in der persönlichen Arbeit mit Menschen sahen, Casemanager zu machen, die nur noch Hilfen organisieren. Für die Einarbeitung, Fortbildung und Supervision der Mitarbeiter standen zu wenig Geld und Zeit zur Verfügung.

Darüber hinaus bietet die Aktenführung in Teilen Anlass zu Kritik. Sie wird von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern teilweise als übertriebene und überflüssige Schreibarbeit angesehen, die im Gegensatz zu der von den Sozialarbeitern zu leistenden Beziehungsarbeit am Menschen steht. Dieser Fehleinschätzung muss die Amtsleitung künftig entgegentreten. Schließlich verbirgt sich hinter jedem Aktendeckel ein Kinderschicksal, das auf keinen Fall in den Akten verloren gehen darf.

Meine Damen und Herren, die Dienst- und Fachaufsicht über die Casemanager weist schwere Mängel auf. Soweit sie erfolgt, wird zu großes Augenmerk auf Kostenfragen gelegt. Dies mag seine Ursache in dem seit Jahren aufgebauten Kostendruck haben. Die fachliche Kontrolle wird demgegenüber vernachlässigt. Das heißt, Vorgesetzte bekommen nicht mit, was ihre Mitarbeiter tun oder, wie im Fall Kevin, unterlassen. Es fehlt ein verbindliches Vier-Augen-System.

Die Vorgesetzten geben den Casemanagern kaum Anleitung oder klare Vorgaben. Beispielsweise mussten Vorgesetze über polizeiliche Notlagenberichte, die Hinweise auf eine mögliche Kindeswohlgefährdung enthalten, bislang nur in einigen Sozialzentren informiert werden. Im Weiteren war nicht geregelt, wie die Vorgesetzten – auch zum Schutz und als Hilfestellung für die Mitarbeiter – in das weitere Vorgehen eingebunden sind. Für Arzt- und Krankenhausberichte, die entsprechende Hinweise enthalten können, war überhaupt keine Information der Vorgesetzten vorgesehen.

Bei der Einleitung von Maßnahmen, die Geld kosten, werden die Casemanager veranlasst, kostenbewusst zu handeln. Anders verhält es sich bei der Überprüfung der bereits eingeleiteten Maßnahmen. Nach dem Eindruck des Ausschusses werden die Durchführung und die Effektivität der eingeleiteten Maßnahmen wenig bis gar nicht kontrolliert.

Ein großes Problem stellt die Erreichbarkeit des Ambulanten Sozialdienstes „Junge Menschen“ dar. Dies gilt zum einen in Bezug auf die Frage, an welches Amt die Bürger sich wenden können, wenn sie den Verdacht haben, dass Kinder gefährdet werden. Bedingt durch die bremische Behördenstruktur findet sich weder im Telefonbuch noch im Internet ein Hinweis auf ein Jugendamt in Bremen. Zum anderen ist es schwierig, die Casemanager im Ambulanten Sozialdienst „Junge Menschen“ überhaupt zu erreichen. In diesem Zusammenhang hat der Ausschuss positiv zur Kenntnis genommen, dass am 1. Februar 2007 ein Kinder- und Jugendschutztelefon eingerichtet worden ist, um die Entgegennahme von Notrufen rund um die Uhr zu gewährleisten.

Bislang war der Umgang mit Hinweisen Dritter auf mögliche Kindeswohlgefährdungen in Bremen nicht geregelt. Dementsprechend uneinheitlich wurde mit solchen Meldungen verfahren. Erst in der letzten Woche wurde dem Jugendhilfeausschuss beziehungsweise der zuständigen Deputation eine fachliche Weisung zur Umsetzung des Schutzauftrages vorgestellt. Eine solche Anweisung war nach Auffassung des Untersuchungsausschusses längst überfällig. Immerhin ist der Paragraf 8 a des Sozialgesetzbuches VIII, der einen Schutzauftrag bei Kindeswohlgefährdung formuliert, bereits im Oktober 2005 in Kraft getreten. Ich hoffe, dass diese neue Weisung schnellstens im Amt für Soziale Dienste auch wirklich umgesetzt wird.

Die Frage nach den Kosten hat im Amt für Soziale Dienste in den letzten Jahren eine immer größere Bedeutung erlangt. Ohne Zweifel hat die Amtsleitung diesbezüglich Druck auf Sozialzentrumsleitungen und Stadtteilleitungen ausgeübt. Die Einhaltung der Zielzahlen wurde mit Nachdruck eingefordert. Die Controllinggespräche beim Amtsleiter fanden nach den Feststellungen des Untersuchungsausschusses in einer angespannten Atmosphäre statt. Offensichtlich entstand bei einigen Teilnehmerinnen und Teilnehmern der Eindruck, ihnen werde das Nichterreichen der vorgegebenen Zielzahlen als persönliches Versagen vorgehalten.

Es kann somit davon ausgegangen werden, dass die Controllinggespräche sowie die regelmäßigen Einwendungen der Fachabteilung gegen kostenintensive Maßnahmen bei den einzelnen Mitarbeitern deutlich Wirkung gezeigt haben und diese nicht zu Unrecht von einer „Schere im Kopf“ gesprochen haben. Es wird Aufgabe der neuen Amtsleitung sein, in Zukunft ein ausgewogenes Verhältnis zwischen dem positiv zu bewertenden Kostenbewusstsein einerseits und dem übertriebenen, die Fachlichkeit antastenden Kostendruck andererseits herzustellen.

Meine Damen und Herren, Mängel wurden auch in der internen und externen Zusammenarbeit festgestellt. Es mangelt an einer umfassenden gegenseitigen Information. Diese ist insbesondere im Hinblick auf die freien Träger notwendig, damit sie qualifizierte

Arbeit leisten können. Sie ist insoweit auch unter Datenschutzgesichtspunkten zulässig. Auch Gerichte und Staatsanwaltschaft haben Mitteilungspflichten gegenüber dem Jugendamt, wenn es um die Abwehr erheblicher Gefahren für Minderjährige geht.

Die Aufgaben des Amtes für Soziale Dienste und des Senators für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales sind nicht eindeutig genug voneinander abgegrenzt. Eine eindeutige Auswirkung auf den Fall Kevin konnte der Untersuchungsausschuss aber nicht feststellen, gleichwohl besteht hier Handlungsbedarf. Unklare Zuständigkeiten müssen beseitigt werden. Sie dürfen nicht vorschnell mit Hinweis auf das „Stadtstaat-Argument“ hingenommen werden.

Meine Damen und Herren, die vorgenannten Mängel im Ressort müssen dringend behoben werden. Positiv bewertet der Untersuchungsausschuss, dass das Ressort umfangreiche Maßnahmen auf den Weg gebracht hat. Darüber hinaus sind aus den Untersuchungen des Ausschusses im Wesentlichen folgende Konsequenzen zu ziehen:

Bei der Arbeit vor Ort muss künftig mehr darauf geachtet werden, Hilfemaßnahmen nicht nur unreflektiert aneinanderzureihen. Vielmehr ist es im Sinne einer Qualitätssicherung, die Wirksamkeit der ergriffenen Maßnahmen rechtzeitig zu hinterfragen. Dies erfordert auch eine verbesserte Zusammenarbeit mit den freien Trägern sowie eine weitergehende Kontrolle der von diesen erbrachten Leistungen. Sinnvoll erscheint es, weitere Instrumente zur Kindeswohlsicherung in der Struktur des Jugendamtes zu verankern, sei es über einen zentralen Fachdienst, sei es über den Einsatz von Spezialfachkräften in den einzelnen Sozialzentren.

Die Handlungsempfehlungen und Verfahrensvorgaben für die Casemanager müssen vereinfacht, vereinheitlicht und systematisiert werden. Darüber hinaus ist eine Nachqualifizierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erforderlich. Hier erscheint ein längerfristiges Weiterbildungs- und Personalentwicklungsprogramm sinnvoll. Teilweise konnte der Ausschuss feststellen, dass das erforderliche Engagement nicht mehr vorhanden war. Offenbar ist eine Reihe von Mitarbeitern „ausgebrannt“. Oberste Führungsaufgabe wird es in der nächsten Zeit sein, die Unzufriedenheit und den Mangel an Motivation durch unterstützende Maßnahmen wie Supervision, Fortbildung und auch funktionierende Aufsicht zu beheben.

Neben der Verwaltung ist aber auch die Politik, meine Damen und Herren, gefordert. Die Ergebnisse des Untersuchungsausschusses dürfen nicht in Vergessenheit geraten. Der Abschlussbericht des Ausschusses darf nicht in der Schublade verschwinden. Alle demokratischen Parteien sind aufgerufen, in der nächsten Legislaturperiode eine umfassende Verbesserung der Situation von Kindern und ihren Familien im Lande Bremen anzustreben. Dies ist nach den Geschehnissen, die zum Tod von Kevin geführt

haben, unsere Pflicht. – Vielen Dank, meine Damen und Herren!