Deshalb greift der Antrag der Grünen nach unserer Auffassung zu kurz. Der grüne Antrag befasst sich nur mit den Krankenhäusern; dieses Anliegen ist selbstverständlich wichtig. Aber der Antrag ist unvollständig. Das ist der Grund, warum CDU und FDP bereits zu diesem Zeitpunkt einen Entschließungsantrag einbringen, der auch den ambulanten Bereich einschließt, wo der ökonomische Druck ähnlich wahrgenommen wird wie in den Krankenhäusern. Auch der Nachwuchsmangel im ärztlichen Beruf ist nicht allein ein Problem der Krankenhäuser, sondern fast noch mehr des ambulanten Bereichs. Er erreicht allmählich auch Nordrhein-Westfalen, zumindest in den ländlichen Räumen.
In den kommenden zehn Jahren werden aus Altersgründen in ganz Deutschland 42.000 Ärztinnen und Ärzte in Rente gehen. Mit den Ärzten, die eine neue Approbation erhalten, könnten sie ersetzt werden. Aber etwa die Hälfte der erfolgreichen Absolventen ärztlicher Ausbildung kehrt dem Land oder der Tätigkeit in Klinik und Praxis den Rücken.
Also müssen wir uns mit dem Nachwuchs mehr Mühe geben als bisher. Das gilt im stationären Bereich, aber es gilt auch im ambulanten Bereich.
Die Maßnahmen, die der Antrag von CDU und FDP dazu benennt, gehen über diejenigen des grünen Antrags hinaus. Wir glauben, dass wir damit ein umfassenderes Konzept verfolgen. Das heißt aber nicht, dass die Thematik aus dem grünen Antrag zu Unrecht angesprochen wurde – ganz im Gegenteil.
Im Laufe des Jahres 2008 wird der Bundesgesetzgeber die noch offenen Fragen zur weiteren Gestaltung des ordnungspolitischen Rahmens der DRG-Einführung zu klären haben. Im Moment stehen sich die Positionen des Bundesministeriums für Gesundheit und der Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden zu diesem Thema noch sehr konträr gegenüber.
Im Augenblick liegen drei Ideen des Bundesministeriums für Gesundheit auf dem Tisch, wie die Finanzierung der Krankenhäuser verändert werden soll. Idee Nummer eins ist die Schaffung selektiver Verträge für elektive Leistungen. Die Kassen sollen mit dem einzelnen Krankenhaus Preise unterhalb des im DRG-System berechneten Niveaus vereinbaren dürfen, ohne dass im Gegenzug entsprechende Preissteigerungen an anderer Stelle vorgesehen sind. Statt sich zu verbessern, würde sich die Lage der Häuser verschlechtern.
Idee Nummer zwei ist schon diskussionswürdiger und aus Sicht unseres Landes NordrheinWestfalen nachdrücklich zu befürworten: ein bundesweiter Basisfallwert. Er hat natürlich für Häuser in anderen Bundesländern den Nachteil, dass eine Absenkung auf den Bundesdurchschnitt Verluste bedingen würde. Insofern wird eine Zustimmung anderer Bundesländer deren Hoffnung voraussetzen, dass eine Anhebung der Werte auf das Niveau der gut finanzierten Länder erfolgt, weil es sonst politisch schwer wird, das durchzusetzen.
Die dritte Idee betrifft die Investitionskosten, die nach dem Urteil des Bundesministeriums für Gesundheit durch die Länder bei Weitem zu gering finanziert werden. So fordert das Bundesministerium für Gesundheit beispielsweise für NordrheinWestfalen über 600 Millionen € mehr. Die Meinungen dazu sind geteilt. In den Krankenhäusern stößt die Rechnung des BMG allerdings auf viel Zustimmung, zumal sie als eine argumentative Unterstützung von höchster Stelle verstanden wird.
Bei der Realisierung wird der Blick schon trüber, denn das BMG hat sich einen Finanzierungsweg einfallen lassen, der Steine statt Brot enthält. Die Länder sollen ihre Anteile an der Mehrwertsteuer zugunsten des Bundes verringern. Daraus soll der Bund den Gesundheitsfonds füttern, der seinerseits den Kassen mehr Geld gibt, das sie dann auf die Krankenhäuser verteilen, die daraus die Investitionen bezahlen. Das ist ein Kartenspiel mit vier Granden: Länder, Bund, Gesundheitsfonds und Krankenkassen.
(Minister Karl-Josef Laumann: Dass die Lage für die Krankenhäuser dann besser ist, be- zweifle ich!)
Ich bin sicher, dass dieses System keine politischen Mehrheiten finden wird. Andernfalls wären die Länder blöde, wenn sie das ihrige nicht auch direkt und ohne Umweg über drei fremde Filter leisten würden, um das Lob der Krankenhäuser und anderer für sich verbuchen zu können. Diese Idee des BMG ist also ein ungedeckter Scheck.
Noch vor der Sommerpause soll ein Referentenentwurf aus dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt werden. Das Kabinett soll den Gesetzentwurf spätestens am 30. Juli 2008 auf den Weg bringen. Zurzeit wird in der Großen Koalition in Berlin allerdings um die konkreten Regelungen
Die Bundespolitik hat den niedergelassenen Ärzten für 2009 mehr Geld zugesagt, um die Morbiditätsentwicklung – die Entwicklung des Krankheitsgeschehens – finanziell hinreichend abdecken zu können. Wir werben sehr dafür, dass diese Zusagen auch eingehalten werden.
Vergleichbare Entscheidungen für die Krankenhäuser sind bislang nicht getroffen worden. Das kann nicht so bleiben. Eine hinreichende Finanzierung der Krankenhausbetriebskosten ist unerlässlich, wenn die Leistungsfähigkeit nicht gefährdet werden soll.
Solange die Budgets der Krankenhäuser durch die Grundlohnsumme gedeckelt werden, belasten alle darüber hinausgehenden Kostenentwicklungen sowohl beim Personal als auch bei den Sachmitteln im Moment nahezu ausschließlich die Krankenhäuser. Von manchen ist die Rede gewesen: Krankenhäuser sind Energiefresser; sie sind von der Lebensmittelkostenentwicklung betroffen; als personalintensive Betriebe bekommen sie natürlich besondere Auswirkungen der tariflichen Entwicklungen zu spüren.
Das kann man für die Vergangenheit nicht mehr ändern, aber für die Zukunft muss man ein solches Vorgehen korrigieren. Es ist nicht länger sachgerecht. Wir brauchen ein neues System verlässlicher Refinanzierung der Leistungen. Deshalb ist auch die Suche nach neuen Indikatoren oder nach einem neuen Index zu unterstützen. Deshalb fordern wir in unserem Antrag ein Finanzierungskonzept, das nicht länger an die Grundlohnsummenentwicklung, sondern an einen geeigneteren Indikator gekoppelt ist.
Weitere Sonderopfer sind ebenso wenig gerechtfertigt, wie es der Sanierungsbeitrag im Rahmen des GKV-WSG war. Die vom Bundesministerium für Gesundheit propagierte Einführung eines Einkaufsmodells für selektive stationäre Leistungen ist in meinen Augen auch deshalb abzulehnen, weil es sich dabei erneut um ein solches Sonderopfer handeln würde.
Bei den gegenwärtigen Landesbasisfallwerten kann von einem fairen Wettbewerb zwischen Krankenhäusern im Ländervergleich keine Rede sein. Die Wettbewerbsverzerrungen zulasten der nordrhein-westfälischen Krankenhäuser treffen letztlich die hiesigen Patientinnen und Patienten sowie die Beschäftigten der Krankenhäuser. Um die Verzerrungen zu beseitigen, brauchen wir einen bundeseinheitlichen Basisfallwert.
Sie sehen, dass wir uns den im Antrag der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen angesprochenen Herausforderungen für die Krankenhäuser sehr bewusst und sehr klar stellen. Darüber hinaus vergessen wir aber nicht, wie es im ambulanten Bereich aussieht, der ebenfalls Hilfe benötigt.
Wir haben unsere Position in den Punkten zusammengefasst, zu deren Unterstützung die Fraktionen von CDU und FDP Sie auffordern. Gemeinsam mit der Landesregierung werden wir daran arbeiten, dass sie Realität werden. Wir werben auf allen Ebenen dafür und sind Ihnen dankbar, wenn Sie uns dabei unterstützen. Sie dienen damit den Menschen in unserem Land. – Herzlichen Dank, dass Sie mir zugehört haben.
Vielen Dank, Herr Kollege Henke. – Als nächste Rednerin hat für die SPD-Fraktion Frau Kollegin Gebhard das Wort. Bitte schön, Frau Kollegin.
Frau Präsidentin! Verehrte Kolleginnen und Kollegen! Die Fraktion Bündnis 90/Die Grünen hat uns einen Antrag vorgelegt, durch den wir uns damit befassen, wie es um die Finanzierung der Krankenhäuser in unserem Land bestellt ist. Zusätzlich haben die regierungstragenden Fraktionen einen Entschließungsantrag auf den Tisch gelegt, zu dem ich mit Verlaub wenig sagen möchte. Nur soviel:
Um die angesprochenen Punkte müssen wir uns alle kümmern; ich glaube, das ist unstrittig. Aber ich finde es unangemessen, das in einem Aufwasch zu erledigen. Beispielsweise hätte es die Frage nach der Versorgung des Landes mit Ärzten verdient, eigenständig intensiv beraten zu werden.
Ich will mich ausschließlich auf die Finanzierung der Krankenhäuser konzentrieren, die ohne Zweifel zum Kernbereich unserer stationären und teilweise auch ambulanten Gesundheitsversorgung gehören. Ich gebe Frau Steffens völlig recht: Wir alle müssen ein großes Interesse daran haben, dass die Krankenhäuser qualitativ und wirtschaftlich gut aufgestellt sind.
gaben der gesetzlichen Krankenkassen fließen in den Krankenhaussektor. Wir müssen darauf achten, dass hier wirtschaftlich gearbeitet wird – aber ohne einen Qualitätsverlust und möglichst sogar noch bei einer Steigerung der Qualität.
Die wirtschaftliche Situation hängt, anders als es im vorliegenden Antrag zum Ausdruck kommt, von zwei Bedingungen ab. Schließlich haben wir noch immer eine duale Finanzierung der Krankenhäuser, an der Sie, Herr Minister Laumann, nach wie vor festhalten wollen. Zumindest habe ich Ihre Einlassung beim Gesundheitskongress des Westens so verstanden. Dort sagten Sie – ich darf mit Erlaubnis der Präsidentin zitieren –:
„Die geltenden ordnungspolitischen Rahmenbedingungen lassen es nicht zu, den konzeptionellen Zusammenhang zwischen Krankenhausplanung und -finanzierung aufzugeben, indem die Krankenkassen ihre krankenhauspolitischen Ziele mit dem Geld der Länder finanzieren“
Ich sage jetzt mal, wie ich das verstehe. Das heißt, Sie wollen die Verantwortung behalten, dass die stationäre Versorgung sichergestellt ist, und Sie stehen für das eine Bein der dualen Finanzierung gerade, nämlich für die baulichen Investitionen. Zumindest wollen Sie es. Ich komme noch darauf zurück.
Der Antrag weist völlig zu Recht darauf hin, dass die Krankenhäuser – so hat es auch der Kollege Henke eben dargestellt – auf der Ausgabenseite Belastungen verkraften müssen, die sie nicht selbst zu verantworten haben: den Sanierungsbeitrag für die gesetzliche Krankenversicherung im Umfang von 0,8 % ihrer Einnahmen, die Mehrwertsteuererhöhung, das Arbeitszeitgesetz, die erhöhten Energiekosten und nicht zuletzt die Tarifabschlüsse.
An dieser Stelle – lassen Sie mich das ganz deutlich sagen – bin ich auch der Krankenhausgesellschaft NRW dankbar, dass sie dieses nicht infrage stellt. Natürlich kann es nicht angehen, dass Pflegenden und Fachpersonal einschließlich der Ärzteschaft verwehrt wird, am allgemein wirtschaftlichen Aufschwung teilzuhaben. Besonders betroffen aber – das müssen wir auch zur Kenntnis nehmen – sind die kommunalen Krankenhäuser, die immer zuerst die Tarifabschlüsse zu erfüllen haben.
Kollege Henke hat eben schon erwähnt, dass die Personalkosten wie durchaus auch in anderen Bereichen den größten Kostenblock im Krankenhausbereich ausmachen, etwa 82 %. Also ist bei enormer Kostendrucksteigerung zu befürchten,
Frau Steffens hat eingangs darauf hingewiesen, wie sich die Anzahl der Pflegevollzeitkräfte im Verhältnis zur Zahl der Ärzte entwickelt hat. Während nämlich in der Pflege die Zahl der Vollzeitkräfte um 14 % reduziert worden ist, ist die der Ärzte und Ärztinnen um 27 % gestiegen. Gleichzeitig – auch das sollten wir mit in den Blick nehmen – nahm die Anzahl der Krankenhausfälle um 16,7 % zu. Beides hat die Belastung des Personals extrem steigen lassen.
Wir müssen im Interesse der Beschäftigten, aber auch vor allem im Interesse der Patientinnen und Patienten darauf achten, dass dieser Bogen nicht überspannt wird. Untersuchungen aus den USA belegen – in Deutschland gibt es solche noch nicht –, dass ein Unterschied in der Personalstärke von vier Patienten pro Pflegekraft zu acht Patienten pro Pflegekraft auf chirurgischen Stationen im letzteren Fall zu einer um 30 % höheren 30Tage-post-OP-Mortalitätsquote führt. So führt das jedenfalls der Report der University of Pennsylvania aus.
Zu ähnlichen Ergebnissen kamen britische Wissenschaftler in einer Studie des Royal College of Nursing. Danach lag die Mortalität in Krankenhäusern mit besonders wenigen Pflegekräften um 26 % höher als in gut ausgestatteten Kliniken – nachzulesen bei Spiegel-online.
Deshalb begrüßen wir ausdrücklich, dass die Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt ein Maßnahmenpaket hierzu angekündigt hat. So sollen die gesetzlichen Voraussetzungen dafür geschaffen werden, einen Teil der tariflich bedingten Mehrkosten, vielleicht nur übergangsweise – ich hoffe aber darüber hinaus – durch die Krankenkassen zu finanzieren. Außerdem soll ein Programm zur Förderung von Neueinstellungen von Pflegekräften in den Krankenhäusern eingerichtet werden, mit dem auch die gerechte Finanzierung der Aus- und Weiterbildung von Krankenschwestern und -pflegern sichergestellt werden kann. Ich denke, wir kennen das Problem in NordrheinWestfalen. Ich nenne nur das Stichwort Krankenpflegeschule Gronau. Dann wissen wir, warum das nottut.
Verehrte Kolleginnen und Kollegen, die Veränderungen, die die Krankenhäuser seit der Gesundheitsreform 2004 erreicht haben, beschreibt das Deutsche Krankenhausinstitut in seinem Krankenhausbarometer 2007 wie folgt – ich zitiere es wörtlich, weil ich meine, dass wir mit einer solchen Formulierung für uns selbst feststellen können, ob
wir vielleicht auf einer gemeinsamen Wellenlänge sind, was uns dann auch die Kraft gäbe, gemeinsam zu handeln –:
„Vor vier Jahren hat ein einschneidender Wechsel in der Krankenhausfinanzierung stattgefunden: Das rund 30 Jahre geltende Abrechnungssystem der tagesbezogenen Pflegesätze nach der Bundespflegesatzverordnung wurde fast vollständig in ein fallpauschalisierendes DRG-System nach dem Krankenhausentgeltgesetz überführt. Nicht nur die Umstellung auf das System war eine besondere Herausforderung. Immanente Auswirkungen ergeben sich durch eine erhöhte Leistungstransparenz gegenüber Dritten, den verstärkten Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern und den veränderten Umgang mit der neuen Erlössituation. Dies erfordert von den Krankenhäusern heute und auch künftig organisatorische und/oder strukturelle Maßnahmen.“
Das Krankenhausbarometer belegt eindrucksvoll in seinem Bericht: Die weitreichenden Veränderungen, die seit der verbindlichen Einführung der DRG im Jahr 2004 stattgefunden haben mit dem Ziel einer stärkeren Spezialisierung und Neustrukturierung sind noch im Gange.
Der Antrag, der uns heute vorliegt, beschreibt die Situation durchaus in ähnlichem Maße. Nun sind diese Reformen in den Jahren 2004 und 2007 erfolgt, um – ich meine, über das Ziel besteht Konsens – die Kosten für die stationäre Versorgung einerseits nicht aus dem Ruder laufen zu lassen und gleichwohl medizinische Fortschritte für alle zu ermöglichen. Durch die Begrenzung der Ausgabenzuwächse und die Einführung eines einheitlichen Preissystems wurden die Krankenhäuser zu stärker ökonomisch ausgerichtetem Denken angehalten. – So weit, so gut. Wir müssen natürlich aufpassen, dass dieses Denken nicht zum Maßstab des kompletten Handelns wird, sondern dass die anderen Kriterien der Qualität, die wir benötigen, gleichermaßen mitbedacht werden.
Nach Ergebnissen des bereits erwähnten Krankenhausbarometers 2007 war das durchaus erfolgreich. Denn der Anteil der Kliniken, die einen Fehlbetrag verbuchen, war noch nie so niedrig, der Anteil der Kliniken, die einen Jahresüberschuss verbuchen, hingegen noch nie so hoch. Auch lagen die Ausgaben der Krankenkassen für die Krankenhausbehandlung bereits in den letzten Jahre deutlich oberhalb der Grundlohnraten, das heißt, die formelle Grundlohnanbindung ist in den letzten beiden Jahren faktisch außer Kraft gesetzt gewesen.
Diese an sich positive Entwicklung darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, wie auch das aktuelle RWI-Gutachten aufzeigt, dass viele Krankenhäuser in einer äußerst prekären wirtschaftlichen Situation sind. Die Einführung der Fallpauschalen zeigt aber auch, in welcher Wettbewerbsrelevanz Kostenstruktur, Investitionskapital, Managementkompetenz und Bauzustand zueinander stehen.