Der Tod eines Kindes ist ein furchtbares Ereignis. Der Tod von drei Kindern hat uns alle betroffen gemacht, und dies wird uns nicht verlassen. Das Leid und die Trauer der Eltern müssen unermesslich sein, gerade weil den Kindern nur ein so kurzes Leben vergönnt war. Ich möchte deshalb im Namen aller Mitglieder des Untersuchungsausschusses den Angehörigen der verstorbenen Kinder unser tief empfundenes Mitgefühl ausdrücken.
Der Untersuchungsausschuss hatte unter anderem den Auftrag, die möglichen Ursachen der Infektionen mit Klebsiellen zu erforschen. Außerdem sollte er untersuchen, ob und inwieweit die Nichtbeachtung von Vorschriften der Krankenhaushygiene, strukturelle, personelle und/oder organisatorische Mängel innerhalb des Klinikums Bremen-Mitte, der Gesundheit Nord, des Gesundheitsamtes beziehungsweise der Behörde der Senatorin für Gesundheit sowie die Nichtbeachtung von Meldevorschriften für das Ausbruchsgeschehen ursächlich waren und ob Infektionen und Todesfälle vermeidbar gewesen wären.
Der Untersuchungsausschuss trat noch am 18. November 2011 zu seiner konstituierenden Sitzung zusammen. Seitdem arbeitete er eine Vielzahl von Akten durch, insgesamt waren es 221. Außerdem vernahm er in 34 öffentlichen und neun nicht öffentlichen Beweisaufnahmen 85 Zeugen und Sachverständige. Darüber hinaus verschaffte er sich im Rahmen einer Inaugenscheinnahme einen eigenen Eindruck von der betroffenen neonatologischen Station des Klinikums Bremen-Mitte. Anfang März 2012 durchsuchten Mitglieder des Untersuchungsausschusses mit Unterstützung der Polizei Räume des Klinikums Bremen-Mitte sowie der Gesundheit Nord und stellten zahlreiche
Unterlagen sicher. Zuvor hatte das Amtsgericht Bremen einem Antrag des Ausschusses auf Durchsuchungsanordnung stattgegeben.
Im Laufe seiner Untersuchungen stellte der Ausschuss fest, dass auf der neonatologischen Intensivstation des Klinikums Bremen-Mitte bereits im Jahr 2005 zumindest bei sechs frühgeborenen Kindern Klebsiella pneumoniae nachgewiesen worden waren. Die Bürgerschaft beschloss daraufhin in ihrer Sitzung am 23. Februar 2012, den Untersuchungsauftrag entsprechend zu erweitern.
Erheblich erschwert wurde die Arbeit des Untersuchungsausschusses dadurch, dass die Mehrzahl der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Klinikums Bremen-Mitte unter Berufung auf ein Aussageverweigerungsrecht keine Angaben zur Sache gemacht hat. Der Ausschuss hat allerdings darauf verzichtet, beim Amtsgericht Bremen ein Ordnungsgeld gegen die Zeuginnen und Zeugen zu beantragen.
In Deutschland erkranken jährlich schätzungsweise 400 000 bis 600 000 Personen an Krankenhausinfektionen, 7 500 bis 15 000 Personen sterben nach allgemeinen Schätzungen daran. Die Gefahr von Keimvorfällen auf Intensiv- und neonatologischen Stationen ist besonders groß. Die Patientinnen und Patienten auf diesen Stationen haben oft nur ein nicht ausgebildetes oder geschwächtes Immunsystem, sie müssen deshalb sehr frühzeitig mit Antibiotika behandelt werden. Insbesondere kleine Frühgeborene werden mit hochwirksamen Breitbandantibiotika behandelt, um ihre Überlebenschance zu erhöhen. In einem derartigen Biotop können die Erreger gut verschiedenste Resistenzen ausbilden und stellen damit ein hohes Gefährdungspotenzial dar.
Ich will Ihnen zunächst einen Abriss des Ausbruchsgeschehens geben! In der Neonatologie des Klinikums Bremen-Mitte kam es in den Jahren 2009 bis 2012 zu einem Ausbruch mit ESBL bildenden Klebsiella pneumoniae. Bei dem Ausbruchskeim handelt es sich um einen Darmkeim, Klebsiella pneumoniae, der bakterielle Enzyme produziert, die Extended-SpectrumBeta-Lactamase, kurz ESBL. Sie machen einen Großteil der Antibiotika unwirksam. Der in Bremen gefundene Ausbruchsstamm ist in Deutschland zuvor niemals festgestellt worden.
Im Verlauf der Untersuchungen stellte sich heraus, dass insgesamt 37 Kinder betroffen waren, wobei der überwiegende Teil der Kinder nicht erkrankte; das heißt, der Ausbruchskeim konnte bei ihnen nachgewiesen werden, er führte jedoch nicht zu einer Infektion. Im Jahr 2011 waren 30 Kinder betroffen, drei von ihnen verstarben allerdings an dem Keim.
Obwohl Abstriche bereits seit Ende April 2011 immer wieder positive Befunde mit ESBL bildenden Klebsiellen ergaben, mehrere Kinder an einer Sepsis erkrankt waren und ein Kind gestorben war, informierte die Station erst Anfang September 2011 die
zuständige Hygienefachkraft des Krankenhauses und das Gesundheitsamt. In der Neonatologie hatte man zu diesem Zeitpunkt keinen Überblick über das Ausmaß des Ausbruchs. Dies lag in erster Linie an der unzureichenden Dokumentation von Befunden mit nosokomialen Keimen.
Da die bis dahin von der Krankenhaushygiene und vom Gesundheitsamt eingeleiteten Maßnahmen keinen Erfolg zeigten und weitere Frühgeborene von dem Keimausbruch betroffen waren, verhängte das Klinikum Bremen-Mitte Ende Oktober 2011 einen mehrstündigen Aufnahmestopp und isolierte die betroffenen Kinder. Am 1. November 2011 unterrichtete das Gesundheitsamt die senatorische Behörde, die noch am gleichen Tag das Robert-Koch-Institut einschaltete. Am folgenden Tag verhängte die Senatorin für Bildung, Wissenschaft und Gesundheit einen Aufnahmestopp für die Station 4027 und ordnete besondere Schutzmaßnahmen an. Außerdem verpflichtete sie die Klinik, ein Personalscreening durchzuführen. Anfang Januar 2012 wurde die Station nach umfangreichen Renovierungsarbeiten wieder eröffnet. Gleichwohl wurden, was niemand zuvor für möglich gehalten hatte, im Februar und im Mai 2012 bei Kindern erneut Keime des Ausbruchsstamms festgestellt. Die Neonatologie des Klinikums Bremen-Mitte wurde sofort wieder geschlossen.
Bereits im Januar 2005 wurden auf der Neonatologie des Klinikums Bremen-Mitte Klebsiellen nachgewiesen, seinerzeit sind drei Kinder verstorben. Eine Ähnlichkeit zwischen den im Jahr 2005 festgestellten Klebsiellen und dem jetzigen Ausbruchsstamm konnte jedoch nicht festgestellt werden.
Ich komme jetzt zu den Feststellungen des Untersuchungsausschusses! Es ist bedauerlich, dass der Untersuchungsausschuss keine sichere Erkenntnis zur Quelle des Ausbruchs erlangen konnte. Gerade mit Blick auf die berechtigten und drängenden Fragen der Angehörigen ist es schmerzhaft, dass wir in unserem Aufklärungsbemühen an naturwissenschaftliche Grenzen stießen. So bleibt die Ausbruchsursache, wie es auch in anderen Krankenhäusern häufig der Fall ist, unsichtbar.
Der Untersuchungsausschuss konnte die Frage, wie der Keim auf die Station gelangt ist, nicht abschließend klären. Wahrscheinlich ist, dass er über eine Person oder einen Gegenstand auf die Station gelangt ist. Die Theorie, wonach ein Desinfektionsmitteldosiergerät die mögliche Keimquelle gewesen sein könnte, konnte der Untersuchungsausschuss nicht erhärten, sie bleibt aber eine mögliche Erklärung für den Ausbruch.
Auch der Übertragungsweg ließ sich nicht abschließend rekonstruieren. Da Klebsiella pneumoniae nicht durch die Raumluft übertragen werden, erscheint eine Übertragung von Person zu Person ebenfalls wahrscheinlich. Dies könnte etwa über kontaminierte Hände geschehen, aber es kann auch nicht ausgeschlossen
werden, dass zwischenzeitlich ein Gegenstand kontaminiert war, von dem aus der Erreger auf ein Kind oder mehrere Kinder übertragen wurde.
Der Untersuchungsausschuss hat beim Hygieneund Ausbruchsmanagement des Klinikums BremenMitte diverse Mängel festgestellt. Zudem offenbarten sich strukturelle Probleme bei den zuständigen Behörden.
Erwähnenswert ist bezüglich des Hygienemanagements, dass die ärztliche Geschäftsführerin, die formal für die Krankenhaushygiene verantwortlich war, seinerzeit nur nebenamtlich tätig war. Mittlerweile beschäftigt das Klinikum Bremen-Mitte einen hauptamtlichen ärztlichen Geschäftsführer. Damit wurden die Voraussetzungen dafür geschaffen, den wichtigen Bereich der Krankenhaushygiene organisatorisch angemessen auf der Ebene der Geschäftsführung zu verankern.
Insgesamt konnte der Ausschuss feststellen, dass die Geschäftsführung des Klinikums Bremen-Mitte dem Thema Krankenhaushygiene keinen großen Stellenwert einräumte; so nahmen der kaufmännische Geschäftsführer und die pflegerische Geschäftsführerin in den Jahren 2009 bis 2011 an den sechs ordentlichen Sitzungen der Hygienekommission kein einziges Mal teil, die ärztliche Geschäftsführerin nahm ein Mal teil. Dieses Teilnahmeverhalten verwundert, weil es Aufgabe der Hygienekommission ist, Empfehlungen für die Geschäftsführung zu erarbeiten, die die hygienischen Verhältnisse im Klinikum verbessern. Gerade die nicht primär mit Hygienefragen betrauten Mitglieder der Geschäftsführung sollen durch die Hygienekommission beraten werden. Bei überwiegender Nichtteilnahme an den Sitzungen der Hygienekommission kann nach Auffassung des Ausschusses eine effektive Beratung der Geschäftsführung nicht erfolgt sein. Auch die weiteren Mitglieder der Hygienekommission haben nur unzureichend an den Sitzungen teilgenommen. In der inhaltlichen Arbeit blieb die Kommission hinter den gesetzlichen Aufgaben zurück.
Ein weiteres Problem war, dass der seinerzeit eingesetzte Krankenhaushygieniker nicht über die nach dem bremischen Landesrecht geforderte medizinische Qualifikation verfügte. Dieses Thema ist mittlerweile seit dem 1. Juni 2012 erledigt, da seitdem ein Krankenhaushygieniker mit medizinischer Ausbildung im Klinikum Bremen-Mitte beschäftigt ist. Zudem wurde bereits eine zweite Stelle ausgeschrieben.
Der Krankenhaushygieniker war neben dem Klinikum Bremen-Mitte zumindest auch für die weiteren zum Klinikverbund der Gesundheit Nord gehörenden Krankenhäuser als Krankenhaushygieniker zuständig. Nach Auffassung des Untersuchungsausschusses konnte er die Vielzahl der Aufgaben auch in Anbetracht der Anforderungen der Krankenhaushygiene kaum bewältigen. Allein das Klinikum Bre
men-Mitte verfügt über 966 Betten und ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit einem breiten Behandlungsspektrum. Deshalb hätte man einen Krankenhaushygieniker allein für dieses Krankenhaus beschäftigen müssen.
Der Krankenhaushygieniker war außerdem nicht optimal in das Hygienemanagement eingebunden. Die Hygienefachkräfte waren der ärztlichen Geschäftsführung unterstellt, sodass der Krankenhaushygieniker nicht über die erforderliche Weisungsbefugnis ihnen gegenüber verfügte. Die Krankenhaushygieneverordnung, auf der dieser Mangel beruhte, ist nunmehr geändert.
Nosokomiale Infektionen wurden im Klinikum Bremen-Mitte nur unzureichend dokumentiert. Die Aufzeichnungen erfolgten in Papierform, verzögert und unvollständig. Nach Ansicht von Experten war hier auch die Dokumentation über die Patienten und deren Pflege lückenhaft. Auch im Bereich der Dokumentation bessert das Klinikum Bremen-Mitte mittlerweile nach.
Der Untersuchungsausschuss ist auch der Frage nach der Personalausstattung nachgegangen, weil grundsätzlich ein Zusammenhang zwischen mangelnder Personalausstattung einer Station und dem erhöhten Risiko von Hygienemängeln besteht. Die Besetzung der Neonatologie mit Ärzten entsprach in den Jahren 2010 und 2011 im Wesentlichen den gesetzlichen Vorgaben, allerdings führten Personalabbau und verzögerte Wiederbesetzung frei gewordener Stellen zu einer angespannten Situation. Diese hat die Geschäftsführung des Klinikums Bremen-Mitte inzwischen versucht zu beheben.
Die Ausstattung mit Pflegepersonal war im Jahr 2011 vielfach problematisch, der von den Fachgesellschaften empfohlene Betreuungsschlüssel wurde durchschnittlich überwiegend nicht erreicht. Allerdings ist auch nach Expertenmeinung ein einheitlicher Betreuungsschlüssel für die Neonatologie schwer festzulegen, weil die Pflegebedürftigkeit frühgeborener Kinder sehr unterschiedlich ist. Letztlich konnte der Ausschuss die Frage, ob die personelle Ausstattung der Neonatologie ursächlich für den Keimausbruch und dessen weitere Verbreitung war, nicht abschließend klären.
Deutliche Probleme gab es auch im Bereich der Reinigung. Teilweise fehlte bei den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern das Basiswissen, wie im Krankenhaus zu reinigen ist. Umfassendes Wissen über die Grundlagen der Krankenhausreinigung und Desinfektion ist jedoch erforderlich, um die Arbeit ordnungsgemäß zu erledigen. Die Mängel in der Reinigung wurden von der Geschäftsführung nicht in der gebührenden Weise wahrgenommen. Für den Ausschuss stellte sich auch die Frage, ob das Kontrollsystem ausreichend war, um eine qualitativ hochwertige Reinigung zu gewährleisten. Mittlerweile hat das Klinikum Bremen
Fehler wurden im Jahr 2011 auch im Ausbruchsmanagement gemacht. Angesichts der dürftigen Dokumentation der Infektionen sind gebotene Maßnahmen zu spät eingeleitet worden. Es hätte deutlich früher eines Routinescreenings aller Frühchen bedurft, um eine Kohortierung vornehmen zu können. Überdies hätte früher an das Gesundheitsamt gemeldet werden müssen. Nach dem 2. Oktober 2011 sind mit sogenannten Umsetzungsrunden, in denen das Klinikum Bremen-Mitte, die Gesundheit Nord und das Gesundheitsamt vertreten waren, und dem Krisenstab unter Leitung von Herrn Dr. Hansen Strukturen zur Aufarbeitung des Keimausbruchs geschaffen worden. Dieses teilweise parallele Vorgehen entsprach jedoch nicht den KRINKO-Empfehlungen. Die Gesundheit Nord hat die Mängel im Hygienemanagement des Klinikums Bremen-Mitte nicht ausreichend zur Kenntnis genommen.
Gleiches gilt für die enge Personaldecke im Bereich der Neonatologie. Der Untersuchungsausschuss hat hier den Eindruck gewonnen, dass die Gesundheit Nord im Bereich Personal vordringlich wirtschaftliche Ziele verfolgt hat. Die jetzige Geschäftsführung der Gesundheit Nord hat diesbezüglich eine geänderte Prioritätensetzung angekündigt.
Die Gesundheit Nord war in erheblichem Maße in das Ausbruchsmanagement einbezogen. Sie übernahm im Jahr 2011 die Leitung des Krisenstabs und die gesamte Öffentlichkeitsarbeit. Mit dem ZehnPunkte-Maßnahmenplan als Reaktion auf das Ausbruchsgeschehen hat die Gesundheit Nord sehr konkrete Maßnahmen vorgegeben, die eigentlich in die Zuständigkeit der Geschäftsführung des Klinikums Bremen-Mitte gehören.
Eine Verantwortung der öffentlichen Gesundheitsverwaltung im Sinne eines unmittelbaren Ursachenzusammenhangs für den Keimausbruch konnte der Untersuchungsausschuss nicht feststellen. Als Aufsichtsratsvorsitzende der Gesundheit Nord hatte die Senatorin für Bildung, Wissenschaft und Gesundheit nur eingeschränkte Möglichkeiten, das Ausbruchsgeschehen zu steuern.
Die Untersuchungen haben gezeigt, dass im Gesundheitsamt und in der senatorischen Behörde strukturelle Defizite bestehen, die die ordnungsgemäße Erfüllung der Aufgaben beeinträchtigten. So hat das Gesundheitsamt in den letzten Jahren in zu geringem Umfang nicht anlassbezogene regelmäßige Begehungen von Krankenhäusern durchgeführt. Gründe dafür waren die zu geringe Personalausstattung und die Beanspruchung durch andere Aufgaben. Nach Auffassung des Untersuchungsausschusses sind in der Abteilung Gesundheit bei der senatorischen Behörde zu wenige Humanmediziner beschäftigt, um die anfallenden Aufgaben sachgerecht wahrnehmen zu können. Rechtliche Umsetzungsbedarfe in Bezug auf
die Festlegung von Zuständigkeiten nach dem Infektionsschutzgesetz wurden weder erkannt noch bearbeitet. – So viel zu den wesentlichen Feststellungen des Untersuchungsausschusses!
Ich habe es bereits angesprochen, aufgrund der Berichterstattung des Untersuchungsausschusses sind in vielen Bereichen schon Maßnahmen eingeleitet worden. Ich komme jetzt zu den weiteren daraus abzuleitenden Handlungsempfehlungen.
Hervorheben möchte ich zunächst, dass der Untersuchungsausschuss es für sinnvoll erachtet, die neonatologische Behandlung im Bereich des neu zu errichtenden Eltern-Kind-Zentrums zu zentralisieren, wenn der Teilersatzneubau des Klinikums BremenMitte fertiggestellt ist. Dabei ist allerdings ein standortübergreifendes Ausfallkonzept notwendig. Des Weiteren empfiehlt der Untersuchungsausschuss eine deutliche Personalaufstockung auf der neonatologischen Intensivstation. Da die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses hinsichtlich einer ärztlichen Leitungsposition nicht eingehalten wurde, ist auch im Hinblick auf die Einhaltung dieser Richtlinien für die neonatologische Intensivstation eine Berichtspflicht an die staatliche Deputation für Gesundheit vorgesehen.
Die Hygienepläne sind – unter Einbeziehung externer Experten – zukünftig alle fünf Jahre zu überprüfen. Auch sieht es der parlamentarische Untersuchungsausschuss als dringende Aufgabe an, entsprechend der Vorgaben der neuen Hygieneverordnung an jedem Krankenhaus des Klinikverbunds einen Krankenhaushygieniker in Vollzeit zu beschäftigen. Die Empfehlungen des Krankenhaushygienikers müssen in Zukunft ein höheres Gewicht haben. So empfiehlt der Untersuchungsausschuss, den Krankenhaushygieniker zu verpflichten, der Geschäftsführung umgehend zu berichten, falls seine Empfehlungen nicht umgesetzt werden sollten.
Um die Defizite im Bereich der Reinigung dauerhaft zu beseitigen, ist das gesamte Reinigungswesen innerhalb der Gesundheit Nord auch in Zukunft regelmäßig extern zu begutachten. Darüber hinaus ist in hochsensiblen Bereichen wie der Neonatologie festes Personal einzusetzen. Arbeitsanweisungen sind klar und verständlich zu formulieren und auf ihre Einhaltung hin zu überprüfen.
Bezüglich des Gesundheitsamtes empfiehlt der Untersuchungsausschuss insbesondere, dass die Kontrolle aller Krankenhäuser intensiviert wird. Dabei ist zu prüfen, ob mit der schon vorgenommenen Personalaufstockung die vielfältigen weiteren Aufgaben erfüllt werden können.
Schon jetzt lässt sich in Bezug auf die senatorische Behörde sagen, dass mehr humanmedizinischer Sachverstand nötig ist. Es ist insofern mindestens eine weitere Stelle zu schaffen. Schließlich ist in struktureller Hinsicht sicherzustellen, dass Ausbrüche zeit
nah an die senatorische Behörde übermittelt werden. Die entsprechenden Verordnungen sind insoweit zu ändern.
Schließlich sind in den Empfehlungen noch drei Themenbereiche angesprochen, in denen sich der Senat auf Bundesebene oder in Zusammenarbeit mit anderen Bundesländern für eine Verbesserung der Krankenhaushygiene einsetzen muss. So wird der Senat aufgefordert, sich weiterhin auf Bundesebene für eine ausreichende Krankenhausfinanzierung einzusetzen, die gegenwärtig nicht gewährleistet ist. Ferner ist mehr Grundlagenforschung im Bereich der Hygiene erforderlich. Schließlich bedarf es weitergehender Anstrengungen, um die ausufernde Vergabe von Antibiotika in der Tierhaltung zu begrenzen. Dies ist ein sehr bedeutsamer Faktor bei der Bekämpfung der Entwicklung von Resistenzen.
An dieser Stelle möchte ich mich bei dem stellvertretenden Ausschussvorsitzenden, Herrn Fecker, bei den Obleuten der Fraktionen, Frau Bernhard und Herrn Bensch, und bei den Ausschussmitgliedern insgesamt für die vertrauensvolle und sehr konstruktive Zusammenarbeit bedanken. Außerdem bedanke ich mich bei den Fraktionsassistenten für die gute Unterstützung. Mein besonderer Dank geht schließlich auch an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Bürgerschaftskanzlei einschließlich der beiden an die Bürgerschaftskanzlei abgeordneten Richterinnen und Richter, die sehr maßgeblich dazu beigetragen haben, dass dieser Bericht vorgelegt werden konnte. – Vielen Dank!
Herr Präsident, meine sehr geehrten Damen und Herren! Erst einmal vielen Dank an die Berichterstatterin, Frau Grotheer, die es geschafft hat, diesen umfangreichen Bericht in seinen wesentlichen Zügen vorzutragen! Das ist, glaube ich, die Chance, in eine von Sachlichkeit geprägte Debatte einzutreten. Vielen Dank, Frau Grotheer!
Bevor ich inhaltlich in die Debatte einsteige, möchte ich zunächst auch ein paar Worte in Richtung der betroffenen Eltern sagen. Wir haben schon vor einem Jahr alle gemeinsam unser Bedauern ausgedrückt, und ich bin der Meinung, auch hier an dieser Stelle muss es vornan stehen. Wir konnten im Untersuchungsausschuss leider nicht feststellen, was genau hundertprozentig die Ursache für den Keimausbruch war, wir können nicht sagen, woran es genau gelegen hat. Die Frage nach einem Schuldigen, einem Verantwortlichen ist immer leicht, aber wenn man sich ––––––– *) Vom Redner nicht überprüft.
auf den Weg macht, dann ist es eben doch nicht so einfach. Die Frage des quälenden Wie und Warum wird wahrscheinlich nie beantwortet werden können, und deshalb drücken wir als CDU-Fraktion den Eltern gegenüber unser tiefstes Bedauern aus.