Ich will die Äußerung des Herrn Wirtschaftsministers so nicht stehen lassen, Freileitungen seien billiger. Das ist eine Frage der Betrachtungsweise: ob man es langfristig oder kurzfristig betrachtet. Ich möchte darauf hinweisen, wie es die Landesregierung in einem anderen Bereich vorschlägt. Wir werden leider nicht mehr zu einer Debatte über das ÖPP-Gesetz kommen. Im § 6, wo es um Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen geht, darum, wie sich öffentliche Verwaltung zu verhalten habe, heißt es: Wenn Wirtschaftlichkeit zu untersuchen ist - um nichts anderes geht es hier -, dann ist der gesamte Lebenszyklus eines Projekts zu beachten. Mehr ist es nicht, was auch ich verlange. Genau das sollte man bei Freileitungen und Erdkabel auch tun. Dann wird man automatisch dazu kommen, dass Erdkabel billiger sind als Freileitungen.
man den Anspruch des ÖPP-Gesetzes auf alle Bereiche anwendet, insbesondere auf das Erdkabel, kann man zu keiner anderen Lösung kommen. Dann ist Erdkabel das, was wir einzusetzen haben.
Alle Abgeordneten haben dasselbe Recht nach § 56 Abs. 4 der Geschäftsordnung. Ich frage noch einmal: Gibt es weitere Wortmeldungen? - Das ist nicht der Fall. Dann schließe ich die Beratung.
Es ist Abstimmung in der Sache beantragt. Ich lasse über den Antrag Drucksache 16/710 in der vom Ausschuss empfohlenen Fassung abstimmen. Wer diesem Antrag zustimmen will, den bitte ich um das Handzeichen. - Gegenprobe! - Enthaltungen? - Das muss nach Ihren Reden eigentlich einstimmig sein.
Ich erteile das Wort der Ministerin für Soziales, Gesundheit, Familie, Jugend und Senioren, Frau Dr. Gitta Trauernicht.
Frau Präsidentin! Meine sehr geehrten Damen und Herren! Das Thema integrierte Versorgung beschäftigt nicht erst seit der aktuellen gesundheitspolitischen Debatte Ärzte, Krankenhäuser, Patientinnen und Politik. Schon vor zehn Jahren wurden die gesetzlichen Möglichkeiten für vernetzte Versorgungsstrukturen geschaffen. Die Grundidee ist einfach und überzeugend. Es geht um Versorgung aus einer Hand. Es geht um die Vermeidung von Doppelstrukturen, um Abstimmung von Therapien. Wie in einer Kette sollen die notwendigen Maßnahmen für die Gesundheit aufgereiht sein. Die Patienten sollen sich aufgenommen fühlen und die Qualität der Behandlung soll verbessert werden.
Die Praxis zeigte allerdings, dass sich diese Idee nicht schnell genug im gewünschten Maß durchsetzte. Das lag einerseits an den Auseinandersetzungen um Zuständigkeiten, vor allem aber am Geld. Der Bundesgesetzgeber hat 2004 deshalb die Krankenkassen und die Leistungserbringer ermächtigt, Verträge zur integrierten Versorgung nach § 140 a SGB V direkt abzuschließen und - das war
das Entscheidende - eine Anschubfinanzierung bereitzustellen. Für Schleswig-Holstein stehen in diesem Jahr rund 22,5 Millionen € zur Verfügung. Das aktuelle Ergebnis für Schleswig-Holstein ist durchaus ermutigend. Nach dem Stand vom Frühjahr 2006 sind 71 Verträge für 12.500 Versicherte mit einem Finanzvolumen von über 19 Millionen € ausgewiesen. Die verfügbaren Mittel - das ist die Schlussfolgerung - werden fast ausgeschöpft. Die Verträge reichen von chirurgischen Eingriffen über koronare Herzerkrankungen bis zu Brachytherapie und Endoprothetik.
Das Ergebnis kann sich sehen lassen, auch wenn es noch keine vollständige Evaluation gibt. So bieten Verträge zur integrierten Versorgung durch höhere Fallzahlen und vor allem durch Gewährleistungszulagen höhere Qualitätsstandards. Das ist durchweg auch die Einschätzung der Kassen und der Patienten selber. Nicht wenige Krankenhäuser werben bereits damit. Auch die Patientenzahlen bestätigen den Erfolg im Bereich der integrierten Versorgung.
Nun wird in der öffentlichen Diskussion teilweise kritisch angemerkt, dass dies insofern zu einer Risikoselektion führe, als komplexere Fälle abgelehnt würden, weil sie nicht in den integrierten Behandlungsgang und zu den vereinbarten Kosten passen. Das ist ein schwerwiegender Vorwurf. Die Landesregierung hat bisher keine entsprechenden Hinweise. Aber aufgrund des zunehmenden Wettbewerbs zwischen den Krankenhäusern ist es notwendig, diese Angelegenheit sehr genau zu beobachten.
Insgesamt gesehen ist der Ansatz der integrierten Versorgung in Schleswig-Holstein also gut vorangekommen. Aufgrund der regionalen, vielfach der ländlichen Strukturen und der fortschreitenden demografischen Entwicklung braucht gerade Schleswig-Holstein eine engere Abstimmung zwischen den Beteiligten in der Gesundheitsversorgung. Mit den Verträgen zur integrierten Versorgung ist dafür ein wichtiges Instrument geschaffen worden. Wir waren uns relativ einig, dass dieses Instrument auch in der Zukunft erhalten bleiben muss. Deswegen habe ich mich in Berlin bei der Gesundheitsreform für die Ausweitung der integrierten Versorgung und für die Verlängerung der Regelung der Anschubfinanzierung eingesetzt. Zukünftig muss es dabei gelingen, aus den regionalen Verträgen der Kassen mehr landesweite Angebote zu machen. Das haben wir von Anfang an gesagt. Es ist nicht gut, dass ein Flickenteppich an Verträgen zur integrierten Versorgung entsteht. Vielmehr muss ein Netz entstehen, das für alle Patientinnen und Patienten unabhängig von der Art der Kasse zugänglich ist.
Ein Beispiel dafür kann das Projekt zur dreistufigen geriatrischen Versorgung werden. Nach langen Verhandlungen sind wir nunmehr soweit, dass dieses Konzept zunächst in drei Testregionen kassenartenübergreifend erprobt wird und bei Erfolg landesweit angeboten werden soll. Ich denke, das ist die Richtung, die wir gemeinsam avisieren sollten.
Meine sehr geehrten Damen und Herren, der Druck zur Veränderung der Versorgungsstrukturen wird immer größer. Mit der integrierten Versorgung gibt es einen Ansatz, der Versorgungsqualität und Kostenentwicklung vereinbar machen kann. Gerade in Schleswig-Holstein wollen wir damit auch erfolgreich sein. Ich setze darauf, dass die Beteiligten künftig noch mehr Beispiele bringen wollen, und freue mich gerade über jene Kassen, die dies zu ihrem Thema gemacht haben, weil das das Thema der Zukunft ist.
Ich danke der Ministerin, eröffne die Aussprache und erteile für den Antragsteller, für die FDP-Fraktion, dem Herrn Abgeordneten Dr. Heiner Garg das Wort.
Frau Präsidentin! Liebe Kolleginnen! Liebe Kollegen! Sehr geehrte Frau Ministerin, auch ich möchte, dass die integrierte Versorgung in Schleswig-Holstein zu einem Erfolgsmodell wird, und dies gerade deswegen, weil mit der integrierten Versorgung für alle eine sogenannte Win-win-Situation entstehen soll. Für die Patienten soll die Qualität der Leistung steigen, die Ausgaben der Krankenkassen sollen bestenfalls sinken und für die Mediziner soll sich die Möglichkeit ergeben, das eigene Leistungsspektrum zu sichern und auszubauen. Gerade weil an die integrierte Versorgung so große Hoffnungen geknüpft sind, muss man ehrlich miteinander umgehen und die Probleme aufzeigen, die derzeit bei der integrierten Versorgung bestehen. Zum einen wird immer wieder die Zersplitterung der Versorgungslandschaft genannt, zum Zweiten selbstverständlich die Finanzierung, drittens aber auch die Patienteninteressen.
Ich komme zu Punkt 1, der Zersplitterung der Versorgungslandschaft. Insoweit haben Sie vielleicht noch die Möglichkeit, auf die Entscheidungen in Berlin einzuwirken. Viele wissen nämlich gar nicht, dass wir mittlerweile 14 verschiedene gesetzliche Grundlagen für die integrierte Versorgung haben beziehungsweise für all das, was man unter inte
grierter Versorgung subsumiert. Ich will das nicht langweiliger machen, als es ist, aber ich will einiges davon einmal aufzählen.
Man muss sich einmal vor Augen halten, was mittlerweile im SGB V unter integrierter Versorgung alles subsumiert wird: die teilstationäre Behandlung nach § 39 SGB V, Modellvorhaben nach § 63 bis § 65 SGB V, ambulantes Operieren in der Praxis nach § 73 SGB V, Strukturverträge nach § 73 a SGB V, hausarztzentrierte Versorgungszentren nach § 73 b SGB V, medizinische Versorgungszentren nach § 95 SGB V, vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus nach § 115 a SGB V, ambulantes Operieren im Krankenhaus nach § 115 b SGB V. - An dieser Stelle breche ich ab. Insgesamt sind es 14 verschiedene Grundlagen, die seit 1998, eine nach der anderen, entstanden sind, weil bedauerlicherweise nie mehr evaluiert wurde, wo tatsächlich integrierte Versorgung vorliegt und worauf man möglicherweise in Zukunft verzichten kann. Wenn man die integrierte Versorgung wirklich zu einem Erfolgsmodell machen will, wäre es ein Anknüpfungspunkt, einmal zu schauen, welche gesetzlichen Grundlagen abgeschafft werden können und wo man gesetzliche Grundlagen einfach zu dem zusammenführt, was man letztlich haben will.
Punkt 2 betrifft die Finanzierung. Gerade bei den gesetzlichen Grundlagen besteht die Gefahr, dass das Geld für die integrierte Versorgung letztlich in der Regelversorgung fehlt. Wenige Zahlen mögen diese These unterstreichen! Für Schleswig-Holstein wurden zum 31. März 2006 insgesamt 71 Verträge für rund 12.500 Versicherte, immerhin mit einem Finanzvolumen von über 19 Millionen €, ausgewiesen.
Auf der anderen Seite besteht die Gefahr, dass versucht wird, durch Pseudo-IV-Verträge Mittel auszuschöpfen. Ein Beispiel, Frau Ministerin, sind einige Hausarzt- und Hausapothekenverträge. Warum diese als Integrationsvertrag behandelt werden und nicht als hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V, wird deutlich, wenn es darum geht, die Anschubfinanzierung auszuschöpfen. Deswegen ist beispielsweise § 73 b SGB V zu überprüfen und darf eben nicht mehr eine Möglichkeit der IV-Versorgung sein. Der genaue Vergleich zwischen den Vertragstypen zeigt, wie marginal der definierte Unterschied zwischen den beiden Vertragsformen oftmals sein kann - aber eben mit großen Auswirkungen auf die Vergütung.
Auf der anderen Seite werden bereits vorhandene Strukturen zerschlagen. Auch in diesem Punkt muss dringend nachgearbeitet werden.
Ein typisches Beispiel für die integrierte Versorgung war eigentlich das Belegarztsystem. Ein Belegarzt ist die integrierte Versorgung in Person. Dennoch gehen die politisch gewollten Bestrebungen derzeit dahin, diesen abzuschaffen. Dabei böte der Belegarzt genau das, was für den Patienten und auch bei der IV von Vorteil ist. Letzlich geht es uns allen - so nehme ich jedenfalls an - darum, Patienteninteressen zu wahren, Patienteninteressen zu stärken, und all das, was wir zur integrierten Versorgung vereinbaren, soll zur Verbesserung der Behandlung führen.
Patienteninteressen müssen also im Mittelpunkt stehen. Nun besteht aber die Gefahr, dass in der Praxis die Patienteninteressen aus dem Blickfeld geraten. Denn das, was vonseiten der Politik als große Errungenschaft für die Patienten gefeiert wird, kommt bedauerlicherweise in der Praxis - gerade aufgrund der Zersplitterung der gesetzlichen Regelungen - bei den Patienten oftmals gar nicht an. Oft fallen Wunsch und Wirklichkeit aus Sicht der Patienten weit auseinander, zumal die Patienten aufgrund der Vielzahl von Angeboten überhaupt keinen Überblick mehr haben. Vielmehr muss sich der Versicherte permanent die Frage stellen, welche Angebote die Versorgungsverträge seiner Krankenkasse umfassen und welche Leistungserbringer in welchem Umfang darin eingebunden sind.
Abschließend will ich einige zentrale Forderungen auch an Sie, Frau Ministerin, richten. Vielleicht können Sie tatsächlich die Möglichkeit nutzen, in Berlin noch einmal ordentlich auf den Tisch zu hauen. Für die Praxis, für eine funktionierende integrierte Versorgung, heißt das: die Offenlegung aller Verträge, die zentrale Registrierung aller Verträge, die Bereinigung der gesetzlichen Regelungen, die zusätzlich zu den Vertragsmöglichkeiten zur integrierten Versorgung bestehen, die Transparenz bei der Vergütung, die Entbürokratisierung der Vertragsmodalitäten, etablierte und funktionierende Strukturen und Angebote, so zum Beispiel den Belegarzt weiter in die Vertragslandschaft einzubinden, statt ihn abzuschaffen, ideologisch motivierte Vorgaben, wie die, dass kassenärztliche Vereinigungen sich nicht direkt an diesem Vertragssystem beteiligen dürfen, auf den Prüfstand zu stellen und letztlich die Evaluierung sämtlicher derzeit bestehender Verträge; das bedeutet auch die Überprüfung, ob das neue Angebot tatsächlich integrierende Lenkungsstrukturen enthält.
Frau Präsidentin, das war meine letzte Forderung. Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit und für Ihre Geduld.
Ich danke dem Herrn Abgeordneten Dr. Garg. - Für die CDU-Fraktion hat die Frau Abgeordnete Ursula Sassen das Wort.
Frau Präsidentin! Sehr geehrte Damen und Herren! Zur Zukunft der integrierten Versorgung hat die Landesregierung einen umfassenden, verständlichen Bericht vorgelegt, der uns ahnen lässt, wo die Stärken und Schwächen der integrierten Versorgung liegen.
Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen gibt Leistungserbringern die Möglichkeit der Kooperation. Ich darf es auch noch einmal wiederholen: Auf der Grundlage des § 140 a SGB V können Krankenkassen seit dem Inkrafttreten des GKVModernisierungsgesetzes am 1. Januar 2004 Verträge über verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgungen der Versicherten oder über eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140 b genannten Vertragspartnern abschließen. - So weit, so gut.
Integrierte Versorgung ist kein Selbstzweck, sondern die Konsequenz aus den ökonomischen Zwängen und Mängeln der Versorgungsstruktur. Ziel integrierter Versorgung sind transparente Behandlungsketten und die medizinische Versorgung „aus einer Hand“.
Auch vor dem 1. Januar 2004 konnten bereits Verträge zur integrierten Versorgung geschlossen werden, wie seinerzeit von der kassenärztlichen Vereinigung mit dem OP-Zentrum Kronshagen und dem Marienkrankenhaus Lübeck geschehen. Doch erst mit der Anschubfinanzierung kam Bewegung in die Szene. Bundesweit stehen hierfür jährlich bis zu 680 Millionen € und - die Ministerin hat es schon gesagt - für Schleswig-Holstein stehen 22,5 Millionen € zur Verfügung.
Die Möglichkeiten der integrierten Versorgung sind noch längst nicht voll ausgeschöpft. Dennoch lässt sich nicht jede Erkrankung erfolgreich in solche Versorgungsverträge einbinden. Das geriatrische Versorgungskonzept war bisher noch nicht so erfolgreich; aber wie wir soeben gehört haben, gibt es
nun drei Testregionen. Insoweit hoffe ich, dass sich das Ganze positiv weiterentwickelt. In diesem Zusammenhang begrüße ich auch, dass laut Eckpunktepapier - dieses Wort habe ich in ganz unangenehmer Erinnerung - zur Gesundheitsreform der Anspruch auf ambulante und stationäre Rehabilitation für den Bereich der Geriatrie von einer Ermessensin eine Pflichtleistung umgewandelt wird. Insgesamt wird der integrierten Versorgung noch mehr Spielraum gewährt.
Integrierte Versorgung wird von Kritikern häufig als „Rosinenpickerei“ angesehen, da man befürchtet, dass sich integrierte Verträge vornehmlich auf bestimmte „lukrative“ Behandlungsfelder konzentrieren. Zweifellos sind derzeit Endoprothetik-Verträge mit Krankenhäusern am erfolgreichsten.
Wenn von Risikoselektion gesprochen wird, geht es um die Selektion innerhalb eines Indikations- oder Krankheitsbereichs. Bei integrierter Versorgung im Bereich des chronischen Schmerzes können die weniger aufwendigen Schmerzpatienten einbezogen werden, während die aufwendigen Patienten im „normalen“ System behandelt werden. Diese Risikodurchmischung findet zum Beispiel bei Verträgen mit der Techniker Krankenkasse bereits statt. Schwere Fälle werden besser vergütet.
Wie soll es nach 2006 weitergehen? - Die Verlängerung der Anschubfinanzierung steht. Auch wenn die Anschubfinanzierung noch erhöht würde oder weiterliefe - irgendwann muss sich integrierte Versorgung selbst tragen. Erfolgreiche Versorgungsstrukturen können so zur Regelversorgung werden.
Bei der integrierten Versorgung stellt sich mir die Frage, ob freie Arzt- oder Krankenhauswahl im Hinblick auf solche Vertragsgestaltung überhaupt noch möglich ist. Zweifellos findet dadurch eine gewisse Lenkung statt. Da jedoch Krankenkassen mit unterschiedlichen Vertragspartnern Vereinbarungen treffen, besteht in der Regel für die Patienten die Wahl zwischen mehreren medizinischen Einrichtungen. Wettbewerb braucht Trägervielfalt und keine Monopolisten, damit weder Preis noch Qualität diktiert werden!
Für integrierte Verträge gibt es keine Meldepflicht. Die Partner handeln autonom. Das mag gut sein, weil wir schon genug Bürokratie haben; dennoch brauchen wir nach meiner Auffassung ein Dokumentationsergebnis, um Bilanz ziehen zu können und Transparenz, Leistung und Qualität nachweisen zu können. Diese Aufgabe könnte von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung übernommen werden.
Da laut Koalitionsvertrag ein Anspruch auf wohnortnahe medizinische Versorgung besteht, möchte ich zum heutigen Thema etwas kritisch anmerken, dass bei der integrierten Versorgung die ländliche Region häufig zu kurz kommt. Kleine Krankenhäuser haben keine große Chance. Sowohl bei der integrierten Versorgung als auch bei den Qualitätsmerkmalen hat die Mengenkomponente Übergewicht.
Trotz des zunehmend ökonomischen Drucks muss das Wohl der Patientinnen und Patienten im Vordergrund stehen - auch und gerade bei integrierter Versorgung!